Vajinismus psikolojik nedenli cinsel ağrı sebebidir. Ağrı durumu yapısal ve psikolojik sorunlara bağlı olarak gelişebilir. Vajinismus problemi psikolojik cinsel ağrı nedenidir.
Cinsel ilişkide ağrı, acı, batma gibi istenmeyen hislerin yaşanması tıbbi sözlükte "disparoni" (dyspareunia) olarak da geçmektedir. Disparoni, Amerikan Psikiyatri Derneği DSM V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5) kitapçığında Genitopelvik ağrı/ Penetrasyon bozukluğu başlığı altında yer alan bir cinsel işlev bozukluğudur. Cinsel ilişkide ağrı nedenleri arasında organik (fiziksel) ve psikolojik etkenler yer almaktadır.
Cinsel ilişkide ağrının kesin tanısı cinsel tedaviler konusunda deneyimli bir jinekolog tarafından yapılan ve yalnızca birkaç dakika süren basit bir jinekolojik muayene sırasında konulur.
Amerikan Psikiyatri Derneği’nin DSM-V kriterlerine göre bir kişide ağrılı cinsel ilişki bozukluğu olduğunun söylenmesi için; kişiyi sıkıntıya sokacak şekilde, en az 6 ay süreyle devam eden, vajinal penetrasyon (cinsel birleşme) sırasında oluşan pelvik bölgede (kasıkta) veya vajinada ağrı, acı, batma, yanma ve sancı, ağrı olacak korkusu ve endişesinin bulunması gerekir. Bu şikayetlerin, yaşanan cinsel ilişkilerin en az %75’inde görülmesi gerekmektedir. Yani, en azından 4 ilişkinin üçünde bu tür şikayetlerin yaşanması şartı aranır.
Jinekolojik muayenelerinde hiçbir organik neden bulunamayan ve her şeyi normal olarak gözüken hastalardaki disparoni nedeni psikolojiktir ve bu sorun daha çok kadının bilinçaltını etkileyen psikolojik etkenler ile ilişkilidir.
Cinsel ilişkide ağrı durumu yapısal ve psikolojik sorunlara bağlı olarak gelişebilir. En sık sebepleri arasında:
Özellikle vajinismus problemi psikolojik cinsel ağrı nedenidir. İlişki bazen istem dışı kasılmalardan ötürü hiç gerçekleşemez bazen de oldukça ağrılı, acılı bir şekilde gerçekleşebilir.
Psikolojik disparonide bilinçaltının yarattığı kontrol dışı vajinal kasılmaların tam olarak geçmemesine bağlı olarak ilişki sırasında ağrı, acıma gibi hisler görülebilir. Kasılmalar olmadan da ilişkide yeri tam belirlenemeyen yaygın ağrı durumu oluşabilir.
Geçmişte yaşanmış cinsel travmalar uyarılma bozukluğundan, cinsel isteksizliğe, vajinismustan orgazm olamamaya kadar her türlü cinsel işlev bozukluğuna zemin hazırlayabildiği için cinsel ağrının oluşumuna da neden olabilir.
Cinsel ilişki ağrısına yol açan diğer psikolojik nedenler arasında:
Cinsel ilişkide ağrı sorunu nedenleri arasında sıklıkla organik yani psikolojik olmayan, yapısal (organik, fiziksel) sebepler yer almaktadır. Bu yapısal sorunların bir kısmı sonradan ortaya çıkmış, bazıları da önceden beri vardır. Ağrılı cinsel ilişkiye yol açan yapısal nedenleri “yüzeyel disparoni” ve “derin disparoni” olarak ikiye ayırmaktayız.
Vulvar Vestibulit Sendrom (VVS); vulva ile “vestibül” dediğimiz vajen girişi olarak da bilinen, vajinadan hymene (kızlık zarı) kadar uzanan alanda kalan bölgenin yangısal bir hastalığıdır. Kızarıklık ve temasa karşı aşırı hassasiyet ile kendisini gösteren bir durumdur. “Provoke Vestibulodini” olarak da bilinir. Bazı durumlarda muayenede bu bölgede kızarıklık (eritem) olmayabilir ve tamamen normal bir görünüm ile karşılaşılabilir.
Vulvar Vestibulit Sendrom (VVS) problemi taşıyan kişiler, partnerleri ile cinsel ilişki sırasında o bölgede yaşanan temaslarda aşırı derecede ağrı şikâyeti ile karşı karşıyadırlar. Yaşadıkları acı, adeta açık bir yaraya tuz sürülmesi gibi keskin bir acıdır. Zamanla cinsel isteksizlik, uyarılma bozukluğu, vajinal kuruluk gibi cinsel sorunlar da ortaya çıkabilmektedir. Hatta sık vajinal enfeksiyonlar ve sık geçirilen idrar yolu enfeksiyonları da tabloya eşlik etmektedir.
Vulvar Vestibulit Sendrom ağrılı cinsel birleşmede en sık olarak görülen organik (fiziksel) nedenlerin başında gelmektedir. Vulvar Vestibulit Sendromda ağrı yüzeyseldir, yani vajina girişindedir. Nedeni net olarak bilinmemektedir. Bu sorunun teşhisi ancak jinekolojik bir değerlendirme sonucunda yapılan özellikli muayene ile konabilir (Pamuk uçlu test). Tedavisinde 20 dakika kadar kısa süren basit cerrahi bir işlemle o bölgenin cilt dokusunun yüzeysel bir şekilde çıkarılması, yangısal alana rejeneratif doku yenileyici uygulamaların yapılması gibi yöntemler uygulanmaktadır.
Vajinal enfeksiyonlara “vajinitler” adı verilmektedir. Vajinit, vajina içinde oluşan enfeksiyonlara bağlı akını kötü koku kaşıntı kızarıklık hassasiyet gibi şikayetlerin tümüne verilen genel isimdir.
En sık vajinit nedenleri arasında;
Vajina florası iyice bozulmuş ve çoğu zaman PH’sı da değişmiştir.
Kadınlarda dış genital bölgeye “vulva” adı verilmektedir. Vulvanın mikrobiyal (enfeksiyöz) ve mikrobial olmayan (enflamatuar, yangısal) problemlerine "vulvit" denir Fokal vulvit olarak da isimlendirilen bu durumda da cinsel ilişki sırasında ağrı oluşabilir.
Vulvanın enfeksiyöz durumları arasında:
Vulvanın enfeksiyöz olmayan (enflamatuar) patolojileri arasında ise;
Lichen sclerosus bu yangısal hastalıklardan, dış genital alanda atrofi (küçülme) ile kendisini gösteren, tedavi edilmezse ilerleyen, ciltte oluşturduğu atrofi (incelme) durumuyla sadece ilişkide ağrı değil aynı zamanda hayat kalitesini de bozacak şekilde hassasiyet, kaşıntı, kuruluk, anatomik şekil bozuklukları oluşturan, cinsel ilişkide ağrı şikayetlerine yol açan deri hastalıklarından biridir.
Doğumsal olarak kızlık zarında perde olması, kızlık zarının kalın, sert kıvamda (rijit),yüksek kenarlı veya ilişkiye müsaade edemeyecek şekilde olması durumunda kişiler ilişki denerken ağrı hissedip ilişkiye girmeyi başaramayarak doktora başvurabilirler. Ağrı nedenli hiç ilişkiye girememiş kadınlar doktora başvurduğu için bu durum kısa bir jinekolojik muayene ile fark edilip tedavisi yapılır. Fakat ilişkiye tamamen engel olmadan sadece durumu zorlaştıran anomalilerde kişiler bunun fiziksel basit bir fiziksel değişiklikten kaynaklandığını bilmeden bu acıya katlanmak durumunda kalırlar. Oysa doğuştan gelen bu anatomik değişikliklerin tedavisi 10-15 dakika süren kısa cerrah bir prosedürdür.
Aynı şekilde vajinanın da ilişkide ağrıya neden olabileceği doğumsal fiziksel farklılıkları olabilir. Eğer ilişkide ağrı şikayetiniz varsa bu durumların gözden kaçmaması için mutlaka bir jinekoloji uzmanı tarafından değerlendirilmeniz gerekir.
Anatomik vajinal yapısal darlık ve değişkenliklerin yanı sıra hormonal birtakım nedenler sonucunda da vajen (vajina) ve vulva normalden küçük olabilir, bu durumda da ilişki ağrılı olabilmektedir.
Kadınlarda dönemsel olarak birçok nedenden ötürü vajinal kuruluk oluşabilir ve özellikle her ilişkide olmaya devam ederse ilişkide ağrıya yol açar.
Vajinal kurluğun birden fazla sebebi vardır. Cinsel ilgi ve uyarım azlığı, cinsel isteksizlik, başlıca vajinal kuruluk nedenleri arasındadır. Bunun yanında hormonal değişiklikler de vajinanın ıslanmasını sağlayan bezler üzerinde olumsuz etki yaparak kuruluğa yol açabilir. Örneğin hipofizden salgılanan prolaktin hormonu (süt hormonu) fazlalığında (hiperprolaktinemi) ve doğumdan sonraki emzirme dönemlerinde vajinal ıslaklıktaki azalmaya bağlı olarak ilişki problemli hale gelebilir. Menopozda görülen genital bölgedeki östrojen hormonu azlığı da kuruluk sebebi olabilir. Bartholin bezinde kistleşme, apse nedeniyle bartholin bezinin alınması da kuruluk için risk oluşturur.
Vajinal kuruluğa neden olan tüm bu sebepler dolaylı olarak cinsel ilişkide ağı sebebi olarak karşımıza çıkar.
Menopozdaki kadınlarda vajen epitelinin sağlamlığını ve kayganlığını sağlayan östrojen hormonu eksikliği nedeni ile disparoni şikâyeti olmaktadır. Bu problem, “menopozun genito-üriner senrdomu” olarak da bilinen ürogenital atrofinin yani incelme ve küçülmenin eşlik ettiği vajinal kuruluk, yanma, akıntı ve bazen de vajinal kanamanın göründüğü durumun bir parçası olarak karşımıza çıkar. Menopozun üro-genital sendromunda, tüm genital bölge ve hatta üretrada görülen doku yaşlanması nedeniyle oluşan kombine şikayetlerin sonucun olarak disparoni kaçınılmazdır. Fakat bu durum bir o kadar da kolay bir şekilde, lokal hormon tedavisi, yenileyici rejeneratif tıp uygulamaları, fraksiyonel vajinal lazer ile vajinal rejuvanasyon yapılarak kolaylıkla düzelebilmektedir.
Yaşlanma ve menopoz sonucu sıklıkla karşılaşılan diğer cinsel yakınmalar istek kaybı, cinsel uyarımın ve uyarımlara karşı oluşan fiziksel yanıtın azalması, orgazm olamama veya orgazma ulaşmada zorluk (anorgazmi) ve genital duyarlığın azalmasıdır. Ayrıca menopoz sonrası dönemlerde testosteron düzeylerindeki azalmalar cinsel uyarılmada, libido ve orgazmdaki azalmalara da neden olmaktadır. Tüm bunların tedavisi de artık genitoüriner sendromda kullanılan farklı metotlarla kolaylıkla yapılabilmektedir.
Genital bölgede deri ile kaplı bir alan olduğu için deri hastalıklarının hemen hemen hepsi genital bölgede de görülebilir. Özellikle kaşıntı, batma ve yanma ile kendini gösteren genital bölge cilt hastalıklarına “vulvar distrofiler” denir. Bu hastalıklar da disparoninin başlıca nedenleri arasındadır.
Anatomiye uygun olmadan yapılan vajinal daraltma operasyonları, vajinal histerektomi (rahmin doğum kanalından çıkarılması) operasyonları, idrar torbası sarkması, vajinaya çıkan bağırsak ve rektum fıtığı durumunda yapılan ameliyatlar (kolporafi ameliyatları) sonrasında da bazen disparoni görülmektedir. Bu tür cinsel ağrı nedenleri ameliyat tekniği ile ilişkili olabileceği gibi kişinin yara dokusunun iyileşmesiyle de bağlantılı olabilir.
Normal doğum sırasında bebeğin başının rahat çıkması için vajen çıkımına yapılan kesilere "epizyotomi" veya "epizyo kesisi" adı verilir. Epizyotomi kesileri uygun şekilde onarılmazsa veya onarım sonra özellikle alt dokuda kalan dikişlerde iltihaplanma ve ayrılma olursa ilerleyen zamanlarda o bölgelerde hassasiyet oluşmasına, ağrıya ve ilişki sırasında problem yaşanmasına sebebiyet verebilir. Tedavisi hasarlanmış olan bu dokunun çıkarılmasıdır.
Derin disparoni, vajinaya penisin tam olarak girmesinden sonra ağrının daha derinlerde, yani kasık veya karın bölgelerinde hissedilmesidir. Deri ndisparoni genellikle jinekolojik hastalıklara bağlıdır. Rahim, yumurtalık, tüpler ve alt karın bölgesi ile ilişkili hastalıklar derin disparoniye neden olabilmektedir. Derin disparoniye yol açan nedenler aşağıda sıralanmıştır.
Rahmin iç yüzeyini örten dokunun rahim dışındaki pelvik bölgelerde görülmesiyle oluşan, yumurtalıklarda oluştuğunda bilinen diğer adıyla “çikolata kisti” ni oluşturan endometriozis, yapısı nedeniyle karın içinde yapışıklıklarla giden bir hastalıktır. Endometriozis yol açtığı bu yapışıklıklar nedeniyle ilişki sırasında ağrı, sancılı adet görme (dismenore) ve infertilite (gebe kalamama) gibi problemlere yol açabilen bir rahatsızlıktır. Kesin tanısı laparoskopi ile konur.
Sistit, mesane (idrar kesesi) enfeksiyonudur. Sık ve ağrılı idrara çıkma, idrar yaparken yanma ve sızlama ile birlikte cinsel ilişki sırasında ağrı hissetme gibi şikayetler görülebilir. Ayrıca menopoz döneminde oluşan daha önce bahsettiğimiz genito-üriner sendromun bir parçası olarak da oluşabilen sistit cinsel ilişkide vajinada ağrı yani yüzeyel disparoni de eşlik edebilir. Bu nedenle sistitin kronik varlığı derin disparoniye neden olabilirken sistit gelişimine yol açan bazı durumlar ek olarak beraberinde yüzeyel disparoniye de yol açabilir. Mesanede mikrop olmaksızın görülen ve mesanenin yangısal bir hastalığı olan “intertisyel sistit” de ilişki sırasında ağrıya neden olabilmektedir.
Rahmin kas dokusundan türeyen ve rahimin içerisinde, üzerinde yanında, kas dokusuna gömülü veya saplı olarak bulunabilen myomlar, boyut, büyüklük ve yerleşimlerine göre cinsel birliktelik sırasında pelvik bölgede hissedilen ağrılara neden olabilirler.
Yumurtalıklardan köken alan kistler, karın bölgesinde oluşan diğer patolojiler gibi, fiziksel varlıklarından dolayı veya kistin özelliği nedeniyle ilişki sırasındaki ağrıya yol açabilir. Basit bir kist bile çok büyük boyutlara ulaştıysa ağrı nedeni olabilirken, “çikolata kisti” olarak bilinen “endometrioma” karın içi yapışıklıklara neden olduğu için çok büyük boyutlara ulaşmadan da disparoni sebebi olabilir.
Halk arasında rahim tersliği, tıbbi ismiyle de “retrovert uterus” ismiyle bilinen durumda, geriye dönük bir rahim, vücudun arkasında rektuma doğru yatmış, arkaya doğru yönlenmiştir. Normalde rahmimizin tepesi önde mesaneye doğru yatık olarak durur. Bu açının azalması veya tam tersine dönerek rahmin arkada rektuma doğru yatmasına ters rahim ”retrovert uterus” denir.
Çoğu insan retrovert uterusa sahip olduğunu bilmez. Eğer herhangi bir şikayetiniz yoksa ve rutin jinekolojik kontrollerinizde size söylenmediyse bunu bilmeniz mümkün değildir. Ancak bu durum bazen cinsel ilişkiyi etkileyebilir. Rahimin açısı göz önüne alındığında, rahim ağzı, yumurtalıklar ve fallop tüpleri de eğiktir. Rahim ağzının ve diğer dokuların açısı nedeniyle penisin başı cinsel ilişki sırasında bu kısımlara çarpabilir ve durum disparoniye yol açabilir. Rerovert uterustan kaynaklanan disparoni genellikle “koşulsal disparoni” olarak karşımıza çıkar. Bu durumda ağrı bazı pozisyonlarda (mesela üstte pozisyon almak daha ağrılı olabilir) veya penis boyundaki değişimden ötürü bazı partnerlerde daha çok oluşurken, pozisyon veya partner değiştiğinde oluşmayabilir.
Rahim tersliği, günümüzde anatomik bir varyasyon olarak değerlendirilmekte ve çok gerekmedikçe tedavi edilmemektedir.
Rahim içi zarının iltihabi durumları (endometrit),tüplerin enfeksiyonları (salpenjit, adneksit) veya yumurtalıkların enfeksiyonları (ooforit) gibi durumlarda da cinsel ilişki ağrılıdır. Tüm bu enfeksiyonların genel adı PIH (Pelvik inflamatuar hastalık) olarak geçmektedir. Basit bir jinekolojik muayene ve laboratuvar testleri ile kesin tanı konulabilmektedir.
Kronik kabızlığın yol açtığı durumlar dolayı olarak disparoniye neden olmaktadır. Dışkılama güçlüğü, ıkınma, barsak ve rektum fıtıklarının oluşumuna, vajinanın rektumla arasındaki bağ dokusunda kopmalara ve bu bölgede oluşan hassasiyet ve rahatsızlık ile disparoni sebebidir. Ayrıca konstipasyonla direkt olarak bağlantıları açıklanamamış olsa da özellikle “irritabl bağırsak sendromu” olan ve dışkılama bozuklukları olan kadınlarda disparoninin daha çok görüldüğü çalışmalarda gösterilmiştir.
Ağrılı cinsel ilişki nedenlerinin tam olarak saptanması önemlidir. Çünkü ağrılı cinsel ilişki sorununda yukarıda da belirttiğimiz gibi tedavi neden göre şekillenmektedir. O yüzden hastanın ilk kabulünde detaylı bir tıbbi öykü alınması; jinekolojik öykü alınması, kullanılan ilaçların incelenmesi, doğum kontrolü veya hormon tedavi öyküsünün olup olmadığı, psiko-sosyal yönden değerlendirilmesi duygu durum bozuklukları ve/veya cinsel travma/istismar gibi faktörlerin varlığının değerlendirilmesi ve jinekolog doktor tarafından yapılan jinekolojik muayene son derece önemlidir.
Ağrılı cinsel ilişki nedeni veya nedenleri tam olarak saptandıktan sonra bireye özgü uygulanan tedavi yöntemleri ile çok kısa sürede kalıcı tedavi sağlanabilmektedir. Tedaviler psikolojik destek terapilerinden, ilaç tedavilerine veya cerrahi yöntemlere kadar çok fazla değişkenlik gösterebilir. Bazen sorun hem fiziksel hem de psikolojik orijinlidir ve kombine tedavilere ihtiyaç duyulur.
Disparoni (cinsel birleşmede ağrı) cinsel tedaviler konusunda deneyimli bir jinekolog tarafından tedavi edilebilen bir cinsel işlev bozukluğudur. Daha önce belirtildiği gibi doğru tedavinin uygulanabilmesi için kesin nedenin saptanması ve nedene yönelik tedavi uygulanması esastır. Bu nedenle de ilk jinekolojik değerlendirmenin önemi büyüktür.
Cinsel ilişkide ağrı tedavisi kapsamında pek çok yöntemler mevcuttur. En sık başvurulan yöntemler ve ilaçlar arasında:
Daha önce de belirttiğimiz üzere; cinsel ilişkide ağrı nedenleri tam olarak teşhis edildikten sonra, kişi için en ideal tedavi yöntemiyle çözüme kavuşulabilmektedir.
VAJİNİSMUS TEDAVİSİ
